Utfordringen med RIT-LÆKKERT ut fra indremedisinerens ståsted er at den «pasientfokusering» som er vektlagt ikke ender opp med «organfokusering». Den sterke bekymring som råder i fagmiljøet om at faget indremedisin skal splittes opp i forskjellige senter, er begrunnet først og fremst ut fra hverdagens erfaring om at våre pasienter ofte har flere indremedisinske sykdommer som krever kompetanse fra flere subspesialister, og at vi derfor er avhengig av et nært og tett samarbeid. Ved opptelling i en uke i 1995 (uke 4) hadde 56 pasienter (30 %) innlagt den uken to eller flere diagnoser som gikk på tvers av subspesialitetene ved Medisinsk avdeling.Fremtidens indremedisin vil i enda større grad bli preget av den multiorgansyke pasient.

Den subspesialiserte indremedisiner må også holde en viss generell kompetanse og det fordrer de «daglige drypp» fra kollegaer som gis gratis ved en samlokalisasjon innen samme senter. I dag har indremedisinerene felles faglige møter 3-4 ganger i uka for å opprettholde det generelle kompetansenivået i tilegg til at veiledningen av utdannelseskandidater skjer på tvers av subspesialitetene. Nasjonalt er det en målsetting å styrke grunnutdannelsen i indremedisin fordi en ser farene med uttalt subspesialisering. Geografisk adskillelse vil automatisk gi faglig adskillelse. RiT-2000 skal ivareta spesialistutdannelsen og kan ikke ende opp med å utdanne spesialister som bare kan fungere innen en spesiell senterstruktur. Et hjerte- og lungesenter kan begrunnes i at dette er store subspesialiteter som ved lokalisasjon i eget senter er nødt til å ha en basis i et generelt senter (hvis ikke svært nær geografisk) for å kunne betjene behovet for tilsyn til andre subspesialiter innen indremedisin og kirurgiske avdelinger.

Når akuttfunksjonen skal vurderes må begrensningene i legeressurser tas med. Sannsynligvis vil ikke de nye medisinske enheter totalt kunne ha flere leger enn i dag tilstede på døgnbasis i vaktsammenheng og mottaket av øyeblikkelig hjelp pasienter og areal for intensivovervåkning må ses i denne sammenheng.

Tabell 1 viser antall innleggelser ved Medisinsk avdeling, Kreftavdelingen og Hudavdelingen i 1994 og pr. 1.10 1995. Medisinsk avdeling hadde i 1994 8227 øyeblikkelig hjelp innleggelser som gir et gjennomsnitt på 22.5 øyeblikkelig hjelp innleggelser per døgn. Denne avdelingen er derfor i dag den største forbrukeren av Mottakelsen.

Pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp på Kreftavdelingen og Hudavdelingen går normalt direkte til disse avdelingene og er følgelig ikke innom Mottakelsen.

Antall innleggelser har økt jevnt de senere år og øyeblikkelig hjelp andelen har vært rundt 90 %. I 1987 hadde avdelingen 7635 innleggelser som økte til 9075 i 1994 og per i dag ligger det an til å øke med nye 500 pasienter i 1995. Selv om sengetallet har gått noe ned har antall aktive senger økt siden avdelingen i 1989 hadde et gjennomsnitt på 51 ferdigbehandlede pasienter, mens tallet i dag ligger ned i mot 10. Poliklinisk aktivitet har økt med anslagsvis 60 % i tilsvarende periode. I 1994 hadde avdelingen 24 194 polikliniske konsultasjoner utenom dialysevirksomheten. I tilegg øker jevnt den arbeidsmengde som legges ned hver enkelt pasient selv om dette kan vanskelig tallfestes. Det er en høy turnover av pasienter på Medisinsk avdeling. I 1994 ble hver seng på avdelingen brukt av gjennomsnittelig 50.5 pasienter. Gjennomsnittelig liggetid i 1994 var 8.1 dager. Avdelingen hadde i 1994 195 (inkludert 8 fem-døgns senger) normerte senger.

Innleggelser i Medisinsk avdeling fordelt etter sengepostene:

Av de 9077 som var utsktevet i 1994, ble 7144 utskrevet til bosted, 482 døde, 848 ble overført til annen institusjon og 548 ble overført til annen avdeling. I tillegg hadde Medisinsk avdeling i 1994 3358 dagpasienter.

Medisinsk avdeling har tre primærvakter som har døgnvakt. Disse fordeler sengepostene seg imellom, men det vanligste er at en har A8 og B8 (hjerte), en har A9, A10 og B10 (nyre, slag, hematologi, endokrinologi, geriatri og gastroenterologi) og en har L3, L4 (lunge) og Infeksjon. Når ingen annen lege er i Mottakelsen tar disse i mot hver tredje pasient hver uavhengig av hvilken type pasient som innlegges. I tilegg har Medisinsk avdeling plassert en lege i Mottakelsen fra kl. 08.00 til 15.30 som har hovedansvaret for mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter på dagtid. En lege fra et annet vaktteam har vakt fra kl.15.30 til 21.30 (Beredskap fra kl.12.00). Resten av døgnet dekkes som tidligere nevnt av vaktteamet.

Det er i dag organisert bakvakt for tre seksjoner, dvs. Kardiologisk seksjon, Nyreseksjonen og Seksjon for lungesykdommer, mens de andre seksjonene kun har beredskapsvakt. Til nå har dette vært delvis kompensert av at avdelingen har hatt en svært rutinert stab av underordnede leger med ofte ferdige spesialister eller subspesialister i hvert vaktteam. Det er for tiden svært vanskelig å rekruttere leger til sykehus (Medisinsk avdeling har per dato 10 vakante stillinger) og avdelingen må regne med i framtiden å få en langt mer urutinert stab i tillegg til vakante stillinger.

Medisinsk avdeling har i dag ingen kapasitet for øyeblikkelig hjelp poliklinikk slik at disse pasientene må legges inn hvis henvisende lege ønsker en vurdering samme dag.

Et utvalg ved Medisinsk avdeling vurderte våren 1995 arbeidsforholdene for legene ved avdelingen. En del forslag gikk på å øke avdelingens kapasitet i Mottakelsen og åpne for muligheten til å vurdere pasienter poliklinisk:

• ambulant vurdering på stedet av spesialist
• evt. utredning med oppfølging ved Med.pol.
• evt. time til utredning i løpet av kort tid.

November 1994 ble det utarbeid en delrapport Ø-hjelp uklar diagnose. Som grunnlag for å opprette en observasjonspost ble det slått fast at:

• Ca. 20 % av pasienter innlagt på medisinsk avdeling som øyeblikkelig hjelp kan skrives ut igjen dagen etter innleggelse. Noen studier har vist at opptil 75% av pasienter som legges inn på observasjonspost kan skrives ut dagen etter.
• Innleggelser på post på kvelds-/ nattestid er en belastning for vaktbemanningen pga. lavt bemanningsnivå.
• En egen observasjonspost i tilknytning til Mottakelsen vil kunne forenkle og effektivisere pasientbehandlingen:

Pasienter som har uklar diagnose og som med stor sannsynlighet kan skrives ut neste dag, kan legges til observasjon uten at ny undersøkelse foretas på post.

Postene kan skjermes for innleggelser utenom vanlig arbeidstid for å redusere arbeidsmengden for vaktbemanningen.

Posten vil være et samlet punkt for samarbeide med primærhelsetjenesten.

• Både fra gruppen «øyeblikkelig hjelp, uklar diagnose» og fra den generelle gruppen «øyeblikkelig hjelp» vil pasienter kunne innlegges på en observasjonspost. Hvor mange er noe uvisst, men fra undersøkelser ved Medisinsk avdeling synes tallet å ligge opp mot 20%.
• Nødvendig sengetall for en observasjonspost anslås til ca. 20. Haukeland sykehus har nettopp utvidet kapasiteten på en tilsvarende post fra 15 til 21.

Det er viktig at ansvarsforholdet for en observasjonspost avklares hvis en slik enhet opprettes og hvis dette tillegges Medisinsk avdeling (vurd./utskrivninger) må man ta hensyn til avstanden som legene må forflyttes ved plassering.

For å kunne kartlegge de pasienter som innlegges Medisinsk avdeling er de aktuelle diagnoser for avdelingen og seksjonene gjennomgått. Denne listen viser de 10 hyppigste hoved-diagnosene ved Medisinsk avdeling i 1994:

Det er ikke skilt mellom hvem som er øyeblikkelig hjelp og elektive pasienter, men siden rundt 90 % av pasientene innlegges som øyeblikkelig hjelp vil dette i liten grad påvirke vurderingen med hensyn til Akuttfunksjonen. Tabell 3 viser de fem hyppigste diagnosene ved de forskjellige seksjonene.

Kardiologisk seksjon er den seksjonen som mottar flest pasienter og rundt tredjedelen av pasientene som innlegges som øyeblikkelig hjelp har hjertesykdom som primær årsak til innleggelsen. I 1994 stod denne seksjonen for 3111 utskrivninger (inklusiv død). Seksjonen hadde 2943 øyeblikkelig hjelp innleggelser. Den vanligste problemstillingen i Mottakelsen er brystsmerter med spørsmål om det foreligger et akutt hjerteinfarkt, et angina pectoris anfall eller om pasienten har brystsmerter av annen årasak. Tallmessig kan dette belyses ut fra følgende antall tilfeller ved Medisinsk avdeling i 1994:

Akutt hjerteinfarkt 652

Angina pectoris 925

Brystsmerter 389

Pasienter med akutt hjerteinfarkt bør snarest mulig få trombolytisk behandling og svært mange sykehus kjører pasienter med brystsmerter direkte til en overvåkningsavdeling for å unngå unødvendig forsinkelse i en mottagelsesavdeling. Ideelt bør det ikke gå mer enn 5-10 minutter fra pasienten er ankommet til trombolytisk behandling er startet. I framtiden vil langt flere gå til akutt PTCA og her vil tidsfaktoren spille en tilsvarende rolle. Det er derfor klart at i en mer desentralisert senterstruktur bør det vurderes at alle sannsynlige hjerteinfarkt kjøres direkte til mottak i et hjerte- og lungesenter (evt. et motakelsesrom i overvåkningsenheten), mens mer uavklarte brystsmerter kjøres til et generelt mottak og overflyttes på vanlig måte. En annen grupppe er pasienter som får «hjertestans» utenfor sykehus. I 1994 kom 40 slike pasienter til Kardiologisk seksjon. Av disse døde 21, mens 5 ble utskrevet med stor hjerneskade. Pasienter med hjertestans utenfor sykehus bør kunne fraktes direkte til en hjerte intensiv avdeling for videre behandling og evt. respiratorbehandling.

Kardiologisk seksjon har en utstrakt tilsynsvirksomhet overfor andre medisinske seksjoner og andre avdelinger og seksjonen hadde i 1994 ca. 1000 tilsyn.

Seksjon for lungesykdommer mottar nest flest pasienter med 1390 øyeblikkelig hjelp innleggelser i 1994. En stor pasientpopulasjon er pasienter med kronisk obstruktiv lungelidelse:

Kronisk obstruktiv lungelidelse (490-496) 633 pasienter.

Seksjonen hadde i 1994 4621 polikliniske konsultasjoner, 587 bronkoskopier og 5635 spirometrier. Seksjonen selv tok 5880 røntgen thorax. Seksjonen angir sitt behov for intensivsenger til å være 2-3. En del lungepasienter som er svært dårlig kan også tenkes å kunne kjøres direkte til et mottak i et hjerte- og lungesenter.

Seksjonen hadde 1129 øyeblikkelig hjelp innleggelser i 1994. Avdelingen tar de pasienter som innlegges med intoksikasjon i suicidal hensikt. I 1994 utgjorde dette rundt 300 innleggelser. I 1994 hadde seksjonen totalt 3736 hemodialyser hvorav 3340 var hos dagpasienter og i alt 2784 polikliniske konsultasjoner. Seksjonen samarbeider mest med Kardiologisk seksjon og karkirurgene, føler behov for tettere kontakt med urologene og har en del tilsynsvirksomhet ved Intensivavdelingen.

Slagenheten hadde i 1994 209 øyeblikkelig hjelp innleggelser. Enheten behandlet under halvparten av de pasientene som var innlagt med akutt hjerneslag i avdelingen som utgjorde:

Akutt hjerneslag (431-436) 602 pasienter.

Slagenhetens nærmeste samarbeidspartnere er Kardiologisk seksjon og karkirurgene.

Seksjonen hadde i 1994 224 øyeblikkelig hjelpinnleggelser. Seksjonen har foretatt en vesentlig omlegging til poliklinisk virksomhet og hadde i 1994 3859 polikliniske konsultasjoner.

Gastroenterologisk seksjon hadde 811 øyeblikkelig hjelp innleggelser i 1994. En viktig diagnose i akuttsammenheng er gastrointestinal blødning som i 1994 utgjorde:

Gastrointestinal blødning (578) 77 pasienter

Seksjonen har hatt en sterk økning i antall prosedyrer siden svært mye av den tidligere røntgenologiske utredning av mave-tarm er i dag overført til endoskopiske undersøkelser. Seksjonen gjorde i 1994 3281 gastroskopier, 1370 kolonskopier og 280 ERCP (alle tall er prosedyrer utført av indremedisiner).

Seksjonen hadde i 1994 732 øyeblikkelig hjelp innleggelser.

Seksjonen ble åpnet i 18.4 1994. En prevalensundersøkelse i 1993 viste et klart behov for geriatriske tjenester innen Medisinsk avdeling. Det estimerte sengebehov for Medisinsk avdeling ble anslått til rundt 30 senger. Seksjonen ønsker å være en del av et stormedisinsk miljø, selv om seksjonen på sikt nok kommer til å ta like mange kirurgiske som medisinske pasienter. Alderspsykiatrien er også tiltenkt denne seksjonen. Geriatrisk seksjon vil etterhvert kunne ta pasienter direkte fra Mottakelsen eller en observasjonspost.

Seksjonen hadde 806 øyeblikkelig hjelp innleggelser i 1994. Seksjonen har en del pasienter som innlegges som helst ikke skal til Mottakelsen: infeksiøse gastroenteritter («sydendiareer»), sykehusoverflytninger fra land med resistensproblematikk og en del akutte hepatitter. Det må derfor være med i planleggingen akuttpasienter i denne kategorien til Seksjon for infeksjonssykdommer.

Medisinsk avdeling har i dag en hjerteovervåkning (MIA8) med 7 senger i tillegg til at 16 pasienter på sengeavdelingen kan rytmeovervåkes. MIA8 tar de fleste alvorlig syke hjertepasienter, men på grunn av stor utskifting av staben må de aller fleste pasienter som trenger respiratorbehandling flyttes ned til Intensivavdelingen. Ved Nyreseksjonen er det en overvåkning med 5 senger som brukes til bl.a. intoks-pasienter. Lungeavdelingen har ikke lenger respiratorpasienter slik at pasienter med behov for dette flyttes til Intensivavdelingen (uttalt behov for 2-3 plasser). I 1994 hadde Intensivavdelingen 125 pasienter fra Medisinsk avdeling noe som utgjorde 29% av alle de pasienter som var innlagt der. Dette utgjorde i liggedøgn 544 (29%) og i antall respiratordøgn 409 (33%).

Medisinsk avdeling kanaliserer i dag sine øyeblikkelig hjelp pasienter gjennom en sentral mottagelse og det synes ut fra dagens kunnskap at dette er hensiktsmessig i et nytt sykehus. Det kan diskuteres om alvorlig hjertepasienter evt. lungepasienter kan fraktes direkte til et hjerte- og lungesenter i tillegg til at en del infeksjonspasienter må gå utenom. Ut fra et legeressurshensyn veier en sentral mottakelse tungt. Det foregår en uttalt sortering i Mottakelsen i dag av pasienter som innlegges Medisinsk avdeling.

I et nytt sykehus bør Mottakelsen ha økt indremedisinsk kompetanse med at den faglige standard sikres, nødvendig supervisjon utøves, pasienter i en tiltenkt observasjonspost vurderes og det kan åpnes for øyeblikkelig hjelp vurderinger uten innleggelse.

Nylig foretatte arbeidsmiljøundersøkelser blant leger ved Medisinsk avdeling viser en stab i stor frustrasjon og med hardt arbeidspress. Det er entydige signaler i miljøet om at faget ikke må splittes opp i forskjellige organblokker og det vil bli direkte ødeleggende for det nye sykehuset om det kjøres igjennom en oppsplitting av de indremedisinske subspesialiteter som vil ødelegge det felles kompetansemiljø som er bygd opp. Selv en utskilling av hjerte og lungesykdommer vil ikke fungere uten svært kort geografisk avstand mellom et slikt senter og arealet for de resterende indremedisinske spesialiteter.

Til slutt må det tas hensyn til spesialistutdannelsen. Trondheim vil fortsatt måtte være med å bære sin del av ansvaret for at det utdannes spesialister i indremedisin og dette vil legge en del premisser for strukturen i det nye sykehuset.

Tabell 2. Det går ikke fram at slagenheten først ble registrert som egen enhet MSA9 før 1/5-94. Det vil si at innleggelser før denne dato er registrert på MA9. Dette utgjør 92 innleggelser.

En gjennomgang av innleggelsene ved Medisinsk avdeling i uke 4 i 1995 viste som nevnt i forrige notat at ca. 30 % av pasientene hadde to eller flere diagnoser ved utskrivning som gikk på tvers av subspesialitetene i indremedisin. I de fleste tilfeller har pasientene innleggelsesdiagnoser som er riktig relatert med hensyn til organmanifestasjon, men en del pasienter er vurdert feil, er vanskelig å vurdere før innleggelsen, hører hjemme i en annen avdeling eller er ikke tiltrengende innleggelse. I uke 4 ble følgende pasienter overflyttet annen avdeling eller utskrevet fra Mottakelsen:

Innl.diagn. Overflyttet til

S.E. Lungeemboli/hjerteinfarkt Kir.avd.

G.K. Truende infarkt Ikke innlagt

G.A. Intox Innl. Østmarka

J.L. Anemi Kir.avd.

A.K.M. Pyelonefritt Kir.avd.

O.S. Nyrebekkenbetennelse Kir.avd.

A.H. Cerebralt insult Retur Trondheim Hospital

J.M. Hjertestans Intensiv

M.G. Bradykardi Nevrologisk avd.

A.M. Leverkoma Intensiv

O.S. Hjertestans Intensiv

D.A. TIA Ortopedisk avd.

I tillegg blir en del pasienter overflyttet til Kir.avd uten at dette registreres i boken. Eksempler fra uke 4 på hvordan innleggelsesdiagnose ikke alltid gir plassering:

Innl.diagn. Utskrivningsdiagn.

Ø.S. Synkope Rumpert aortaaneurisme

K.O.K. Synkope Hjertesvikt

I.M. Synkope Øresus

B.J. Kramper Hjerteinfarkt

B.J.B. Brystsmerter Svimmelhet

I.B. Hjertesvikt Bronkitt

O.O.K. Cerebralt insult Hjerteinfarkt

D.M.F. Redusert almentilstand Øvre luftveisinfeksjon

J.S. Redusert almentilstand Kjempecelleartritt

O.E. Bradykardi Cerebralt insult

J.G. Dyp venetrombose Hjernetrombose

Det er også viktig å være klar over at allerede i dag flyttes over 10 % av pasientene som innlegges Medisinsk avdeling mellom forskjellige seksjoner i løpet av oppholdet pga. flere sykdomstilstander, opplagt feilplassering, ferdigregistrerte for plassutnyttelse og pasienter som innkluderes i geriatriprosjekt. Hvor mange pasienter som er i de forskjellige gruppene er ukjent.

For å kunne vurdere hvilke pasienter som innlegges Medisinsk avdeling er de hyppisgste diagnosene gjennomgått. Det er ikke tatt hensyn til hvem som er øyeblikkelig hjelp, men siden over 90 % er øyeblikkelig hjelp vil dette i liten grad påvirke tallene.

Liggetid Antall opphold

1. Angina pectoris 413 2895 763

2. Akutt myokardinfarkt 419 6481 652

3. Kronisk obstruktiv bronkitt 491.2 4868 436

4. Brystsmerter 411 1149 390

5. Atrieflimmer 427.3 779 198

6. Hjernetrombose 2333 166

7. Ustabil angina pectoris 1319 163

8. Hjertesvikt 428 1674 157

9. Lungebetennelse 486 1634 145

10. Venstresidig hjertesvikt 428.1 1217 144

11. Bakt. lungebetennelse i.n.a. 482.9 1412 131

12. TIA 435 609 118

13. Synkope 780.2 517 113

14. Apopleksi 436 1858 101

15. Årebetennelse 451.1 819 98

16. Lungeemboli 415.1 1088 88

17. Hjerneemboli 434.1 1321 83

18. Diabetes mellitus 250.0 437 80

19. Aortaklaffefeil 424.1 476 76

20. Observasjon-suspekt tils.V71.8 292 71

21. Hjerneblødning 431 832 68

22. Smerter i abdomen 789.0 270 65

23. Observasjon-evaluering V71.9 304 64

24. Rosen 035 471 56

25. Pneumokokkpneumoni 481 857 52

Bronkial astma 493 327 52

Kronisk nyresvikt 585 484 52

Disse 25 hyppigste diagnoser ved Medisinsk avdeling representerer 51.2 % av antall liggedøgn og 50.5% av alle opphold. Totalt var det i 1994 brukt tilsammen 1038 forskjellige diagnosenummer.

Hypppigste diagnoser fordelt etter sengepostene:

Her følger noen tanker om hovedmål for et nytt akuttsenter og flytskjema som skal diskuteres i neste møte:

Sykehusets akuttsenter har ansvar for mottak, vurdering og behandling av pasienter som innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp på kirurgisk, medisinsk og hjerte/lunge senter samt pasienter som innlegges med uavklarte sykdomstilstander hvor riktig senter er usikkert. Enkelte definerte pasientgrupper som skal til hjerte/lunge senter (for eks.hjertestans, sannsynlig hjerteinfarkt og svært dårlige astmapasienter) kan mottas direkte på dette senteret. I tillegg skal akuttsenteret ha ansvar for mottak av svært intensivkrevende pasienter, pasienter som på eget initiativ oppsøker sykehuset med akutt alvorlig sykdom og pasienter som sannsynlig trenger midlertidig observasjon. I katastrofesituasjoner skal akuttsenteret ha hovedansvaret for mottak av disse pasientene.

Akuttsenteret skal inneholde areal for mottak, vurdering og behandling av pasienter, areal for observasjonspost, areal for en AMK sentral, areal for laboratorieressurser og røntgen, areal for undervisning, forskning og opplæring, areal for psykiatrisk hjelpetiltak og areal for almenlegevakt og skade/akutt funksjon.

Akuttsenteret må ligge sentralt plassert i forhold til de andre sentrene med egen ambulanseinnkjøring og helikopterplass ved eller på senteret.

Vedlagte flytskjema viser pasientene i forhold til et akuttsenter.

Sykehuset i Trondheim har et ansvar for å utdanne spesialister i de ulike medisinske fag. Ved bygging av nytt sykehus må det tas hensyn til at spesialistutdannelsen i de store fag som indremedisin og kirurgi blir ivaretatt på en tilfredstillende måte. Vedlagt følger målbeskrivelse og gjennomføringsplan for faget Indremedisin som er tiltenkt en oppsplitting i den opprinnelige modell av RIT-LÆKKERT. I løpet av de fem årene som spesialistutdannelsen tar skal utdanningskanditatene få en bred indremedisinsk kompetanse med krav til praktiske ferdigheter i de fleste subspesialitetene (se vedlegg).